返戻と査定の違いは？最初に確認するポイント

返戻と査定という言葉を聞いたら、まず結果の通知と理由を確認しましょう。両者を同じものとして扱わないことが出発点です。

返戻は、確認や訂正のために戻されること

不備などでそのままでは審査しにくい場合などに、レセプトが差し戻されます。資格情報、記載内容、診療内容に関する確認など、理由は一つではありません。返戻理由に沿って事実を確認し、必要な訂正などをして対応します。再請求しただけで支払が保証されるわけではありません。

審査の結果として請求点数が認められない場合などを指します。内容を確認し、疑義がある場合は再審査請求の手続きが検討されます。返戻の訂正・再請求と同じ手順ではありません。

記載漏れを確認することと、診療内容の医学的な判断は別です。事務担当だけで診断を決めたり、請求を通す目的で事実のない傷病名を追加したりしてはいけません。疑問点は医師や責任者へ確認しましょう。

対象月、理由、確認したこと、対応、完了日などを院内で記録すると振り返りやすくなります。患者情報は院内で適切に管理し、学習用の個人メモやこのサイトには入力しないでください。

提出方法や期限などは、審査支払機関やシステムの最新案内に従います。本記事は用語と考え方の入門であり、個別の請求手続きの代わりになるものではありません。

参考・確認に使った資料

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